İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü (HIV)

Tanı Testleri :

1. HIV PCR (RNA) Testi : (9 – 11 gün).
2.  P24 Antijen Testi: HIV Duo Ultra Testi güvenilir sonuç için şüpheli cinsel temastan 9. gün ve sonrasında yapılır.
3.  Dördüncü Nesil (Kombo) Antijen ve Antikor testi:(3. ve 4. hafta)
4.  ELISA Testi (Antikor Testi):(6 – 12 hafta)
5.  HIV Doğrulama Testi / HIV Western Blot Testi :(Uygulanan testten (2 – 4 hafta sonra)

İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV), genellikle cinsel ilişki, paylaşılan intravenöz uyuşturucu kullanma araçları ve doğum süreci sırasında veya insan sütüyle (dikey bulaşma) bulaşan kan yoluyla bulaşan bir virüstür. HIV hastalığı, Retroviridae ailesindeki Lentivirus cinsindeki retrovirüsler olan HIV-1 veya HIV-2 enfeksiyonundan kaynaklanır.  

Belirtiler ve semptomlar

HIV'li hasta, HIV enfeksiyonunun herhangi bir aşamasının belirtilerini ve semptomlarını gösterebilir. Hiçbir fiziksel bulgu HIV enfeksiyonuna özgü değildir; fiziksel bulgular, mevcut enfeksiyon veya hastalığın bulgularıdır.

Belirtiler şunları içerir.

Akut serokonversiyon, ateş, halsizlik ve yaygın döküntüden oluşan grip benzeri bir hastalık olarak ortaya çıkar.

Asemptomatik faz genellikle iyi huyludur

Yaygın lenfadenopati yaygındır ve bir başvuru semptomu olabilir

AIDS, tekrarlayan, şiddetli ve zaman zaman yaşamı tehdit eden enfeksiyonlar veya fırsatçı maligniteler olarak ortaya çıkar

HIV enfeksiyonu, AIDS ile ilişkili bunama/ensefalopati ve HIV zayıflama sendromu (belirlenebilir bir nedeni olmayan kronik ishal ve kilo kaybı) dahil olmak üzere bazı sonuçlara neden olabilir.

Öyküde, aşağıdakiler de dahil olmak üzere olası HIV maruziyeti için risk faktörleri ele alınmalıdır:

• Korunmasız cinsel ilişki, özellikle de alıcı anal ilişki
• Çok sayıda cinsel partner
• Önceki veya mevcut cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH)
• İntravenöz (IV) uyuşturucu kullanma araçlarının paylaşımı
• Kan ürünlerinin alınması (ABD'de 1985'ten önce)
• Enfekte kan veya iğne batması yaralanmaları ile mukozal temas
• Anne HIV enfeksiyonu (yeni doğanlar, bebekler ve çocuklar için)

Tanı

HIV tarama önerileri şunları içerir:

Klinisyenlerin HIV enfeksiyonu riski yüksek olan tüm ergenlerde ve yetişkinlerde ve tüm hamile bireylerde HIV taraması yapmasını önermektedir.

Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), tüm sağlık kuruluşlarındaki hastalar için HIV taramasından muafiyet önermektedir; HIV enfeksiyonu riski yüksek olan kişiler en azından yılda bir kez taranmalıdır.

CDC yönergeleri, HIV-1 ve HIV-2 antikorlarını ve HIV-1 p24 antijenini tespit eden bir antijen/antikor immünolojik testi ile HIV enfeksiyonu için test yapılmasını ve reaktif bir test sonucundan sonra  " HIV-1 ve HIV-2 antikorları arasında ayrım yapmak için ek test" yapılmasını önermektedir.

HIV-1/HIV-2 antikorları için ek testler reaktif olmayan veya belirsiz sonuçlar gösteriyorsa (veya akut HIV enfeksiyonu veya yakın zamanda maruz kalma şüphesi varsa veya bildiriliyorsa), akut HIV-1 enfeksiyonunu yanlış pozitif bir test sonucundan ayırt etmek için bir HIV-1 nükleik asit testi önerilir. 

Dünya Sağlık Örgütü (WHO), tüm HIV test algoritmalarının en az %99 pozitif öngörü değerine ulaşmasını ve %99 veya daha fazla duyarlılığa ve %98 veya daha fazla özgüllüğe sahip testlerin bir kombinasyonunu kullanmasını önermektedir. Bir HIV test stratejisi ve algoritmasındaki ilk test en yüksek duyarlılığa sahip olmalı, ardından en yüksek özgüllüğe sahip ikinci ve üçüncü test gelmelidir. 

CD4 T hücre sayısı, fırsatçı enfeksiyonlar edinme riskini güvenilir bir şekilde şu şekilde yansıtır.     Referans aralığı, 500-2000 hücre/μL

CD4 sayımları değiştiğinden, seri sayımlar genellikle önemli değişikliklerin daha iyi bir ölçüsüdür

Serokonversiyondan sonra CD4 sayıları azalma eğilimindedir (~700/μL) ve zamanla azalmaya devam eder

Gözetim için, 200/μL'nin altındaki bir CD4 sayısı AIDS tanımlayıcı olarak kabul edilir

5 yaşından küçük çocuklarda, CD4 T hücre yüzdesi mutlak sayıdan daha önemli kabul edilir (%25'ten az olması tedaviyi gerektirir)

Kronik hepatit C ve düşük mutlak CD4 T-hücreli yetişkinlerde, CD4 yüzdesi de daha yararlı olabilir.

Periferik kandaki viral yük, viral replikasyon oranının bir yardımcı belirtec olarak kullanılır; ancak, kantitatif viral yük analizleri tanı aracı olarak kullanılmamalıdır.

Klinik önemi şu şekildedir:

AIDS'e ilerleme ve ölüm oranı viral yük ile ilişkilidir; viral yükü 30.000/mL'den fazla olan hastaların AIDS'ten ölme olasılığı, viral yükü saptanamayan hastalara göre 18,5 kat daha fazladır.

Terapi ile viral yükler sıklıkla saptanamayan bir düzeye (< 20-75 kopya/mL; optimum viral baskılama) kadar baskılanabilir; viral replikasyonun tam olarak engellenmesi imkansız görünmektedir ve gereksiz olabilir

Başarıyla tedavi edilen hastalarda aralıklı düşük seviyeli viremi (örneğin, < 400 kopya/mL) görülebilir, ancak bunun viral replikasyonu temsil ettiği veya virolojik başarısızlığı (> 200 kopya/mL'lik doğrulanmış viral yük olarak tanımlanır) tahmin ettiği düşünülmemektedir.

Ağustos 2013'te FDA, HIV-1/2 Ag/Ab Combo testini, insan serumu, plazması ve venöz veya parmak ucu tam kan örneklerinde HIV-1 p24 antijeninin ve hem HIV-1 hem de HIV-2'ye karşı antikorların eş zamanlı tespiti için ilk hızlı HIV testi olarak onayladı.

Test, HIV-1 ve HIV-2'ye karşı antikorlar arasında ayrım yapmaz ve kan bağışçılarının taranması için kullanılması amaçlanmamıştır. 

Yeni teşhis konulan HIV enfeksiyonu olan bir hastanın ilk değerlendirmesinde önemli olan diğer enfeksiyonlara ilişkin temel çalışmalar şunları içerir ;

• Tüberküloz için saflaştırılmış protein türevi (PPD) cilt testi veya interferon-gama salınım testi
• Sitomegalovirüs (CMV) testi
• Frengi testi
• Gonokok ve klamidya enfeksiyonu için hızlı amplifikasyon testi
• Hepatit A, B ve C serolojisi
• Anti- Toksoplazma antikoru
• Göz muayenesi

HIV enfeksiyonunu aşağıdaki gibi 3 kategoriye ayırılır :

Kategori A:  Semptom öyküsü veya AIDS'i tanımlayan durumlar olmaksızın asemptomatik HIV enfeksiyonu

Kategori B: HIV enfeksiyonu (veya T hücresi aracılı bağışıklıktaki bir kusur) ile doğrudan ilişkili semptomlar veya HIV enfeksiyonu ile komplike hale gelen semptomlar

Kategori C: AIDS'i tanımlayan fırsatçı enfeksiyonlarla HIV enfeksiyonu

Bu 3 kategori, CD4 T hücre sayısına göre aşağıdaki şekilde daha da alt bölümlere ayrılır:

> 500/µL: A1, B1, C1 kategorileri

200-400/µL: A2, B2, C2 kategorileri

< 200/µL: A3, B3, C3 kategorileri

Öneriler

Sağlık Bakanlığı'nın antiretroviral tedavinin başlatılmasının zamanlamasına ilişkin yönergeleri şu şekildedir:

1. Antiretroviral tedavi (ART), HIV enfeksiyonu olan tüm kişilere morbidite ve mortaliteyi azaltmak ve HIV'in başkalarına bulaşmasını önlemek amacıyla önerilmektedir.
2. Yetişkinler ve Ergenler İçin Antiretroviral Rehberlik Paneli, ART'nin bakıma bağlantısını artırmak ve viral baskılanma oranını hızlandırmak ve iyileştirmek için tanıdan hemen sonra (veya mümkün olan en kısa sürede) ART'ye başlanmasını önermektedir.
3. ART'ye başlarken, hastalara ART'nin faydaları konusunda eğitim vermek ve bakım katılımını ve tedaviye uyumu optimize etmeye yönelik stratejiler uygulamak önemlidir.
4. ART'ye başlamak özellikle AIDS tanımlayıcı durumları olan hastalarda, akut veya yakın zamanda HIV enfeksiyonu olan hastalarda ve hamile hastalarda önemlidir. Bu alt popülasyonlarda tedaviyi geciktirmek, yüksek morbidite ve mortalite ve HIV bulaşması riskleriyle ilişkilendirilmiştir.
5. Kalıcı viral baskılama bağışıklık fonksiyonunu ve genel yaşam kalitesini iyileştirir, hem AIDS'i tanımlayan hem de AIDS'i tanımlamayan komplikasyonlar için riski düşürür ve HIV enfeksiyonu olan kişilerin HIV enfeksiyonu olmayan kişilerin ömrüne yaklaşan bir yaşam süresi yaşamalarını sağlar. İki büyük randomize kontrollü çalışma, ART-START ve TEMPRANO, CD4 T-lenfosit (CD4) hücre sayısı 500 hücre/uL'den fazla olan ve ART'yi hemen almak üzere randomize edilen HIV enfeksiyonlu bireylerde, ART başlangıcının geciktirildiği bireylere kıyasla morbidite ve mortalitede azalmalar olduğunu göstermiştir.
6. HIV enfeksiyonu olan tüm kişiler, ART ile plazma HIV RNA'sının (viral yük) 200 kopya/mL'den az tutulmasının, HIV'in partnerlerine cinsel yolla bulaşmasını önlediği konusunda bilgilendirilmelidir. Hastalar bu kavramı "Tespit Edilemeyen = Bulaşıcı Olmayan (U=U)" olarak tanıyabilir. Tedaviye önlem olarak güvenmeyi amaçlayan HIV enfeksiyonu olan kişiler için (TasP), sağlayıcılar kişinin risk toleransı, kişisel sağlığı, tedavi ile viral baskılanmayı sürdürme geçmişi ve sağlık hizmetlerine ve ART'ye erişiminin yanı sıra ART'ye yüksek düzeyde uyumu sürdürme yeteneğini etkileyebilecek diğer faktörler hakkında bireysel bir değerlendirme yapmalıdır. Bağışıklık yeniden yapılanma inflamatuar sendromu (IRIS) ile ilgili endişeler: Kriptokokal ve TB menenjiti gibi bazı OI'ler için, derhal ART başlatılması ciddi IRIS riskini artırabilir. ART'ye başlamadan önce kısa bir gecikme garanti edilebilir. [ 14 , 15 , 16 , 17 ]  ART başlatıldıktan sonra hasta, IRIS ile ilişkili belirti ve semptomlar açısından yakından izlenmelidir.

Yüksek etkili antiretroviral tedavi (HAART), bağışıklık sisteminin bozulmasını önlemenin başlıca yöntemidir.

Antiretroviral ajan sınıfları şunları içerir:

Nükleozid ters transkriptaz inhibitörleri (NRTI'ler)

Proteaz inhibitörleri (PI'ler)

Nükleozid olmayan ters transkriptaz inhibitörleri (NNRTI'ler)

Füzyon inhibitörleri

CCR5 ko-reseptör antagonistleri (giriş inhibitörleri)

HIV integraz zincir transfer inhibitörleri

Giriş inhibitörleri (CD4 yönlendirmeli bağlanma sonrası inhibitörleri) 

Kapsid inhibitörleri

Tedavi görmemiş bir hasta için başlangıç ​​antiretroviral (ARV) rejimi :

Genellikle üç ilaç sınıfından birinden alınan üçüncü bir aktif ARV ilacıyla birlikte uygulanan iki nükleozid ters transkriptaz inhibitöründen (NRTI) oluşur:

Bir integraz zincir transfer inhibitörü (INSTI), bir nükleozid olmayan ters transkriptaz inhibitörü (NNRTI) veya bir farmakokinetik (PK) güçlendirici (aynı zamanda güçlendirici olarak da bilinir; bu amaçla kullanılan iki ilaç kobisistat ve ritonavirdir) içeren bir proteaz inhibitörü (PI).

Veriler ayrıca başlangıç ​​tedavisi için dolutegravir artı lamivudin ikili ilaç rejiminin kullanımını da desteklemektedir.

Çocuk doğurma potansiyeli olan bir kişide antiretroviral tedaviye (ART) başlamadan önce, klinisyenler kişinin gebelik konusundaki niyetlerini tartışmalı ve bir gebelik testi yapılmalıdır (AIII). Klinisyenler, gebe kalma zamanı ve gebelik sırasında ART-naif bir kişi için ilk ARV rejimi önerileri için Perinatal Kılavuzlara başvurmalıdır.

Yetişkinler ve Ergenler İçin Antiretroviral Kılavuzlar Paneli (Panel), aşağıdaki rejimleri  HIV'li Çoğu Kişi için Önerilen Başlangıç ​​Rejimleri olarak sınıflandırır  (alfabetik sırayla):

HIV'li olup daha önce maruziyet öncesi profilaksi (PrEP) olarak uzun etkili kabotegravir (CAB-LA) kullanmamış kişiler için aşağıdaki rejimler önerilmektedir: 

Bictegravir/tenofovir alafenamid/emtrisitabin (AI) (Bictegravir'in gebelikte önerilmesi için yeterli veri yoktur.)

Dolutegravir/abakavir/lamivudin—sadece HLA-B*5701 negatif olan ve kronik hepatit B virüsü (HBV) eş enfeksiyonu olmayan kişiler için (AI)

Dolutegravir artı (emtrisitabin veya lamivudin) artı (tenofovir alafenamid [TAF] veya tenofovir disoproksil fumarat [TDF]) (AI)

Dolutegravir/lamivudin (AI)—HIV RNA seviyesi >500.000 kopya/mL olan, HBV koenfeksiyonu olan veya ters transkriptaz veya HBV testi için HIV genotiple direnç testi sonuçları alınmadan önce ART'ye başlanması gereken kişiler hariç.

HIV'li ve daha önce PrEP olarak CAB-LA kullananlar için, ART'ye başlamadan önce INSTI genotiple direnç testi yapılmalıdır. Genotiple test sonuçları alınmadan tedaviye başlanırsa, aşağıdaki rejim önerilir:

Güçlendirilmiş darunavir artı (TAF veya TDF) artı (FTC veya 3TC)—genotip testinin sonuçlarına bağlı olarak (AIII). 

DHHS yönergeleri ayrıca şunları önermektedir:

Bireysel hasta özelliklerini ve ihtiyaçlarını karşılamak amacıyla, belirli klinik durumlarda önerilen başlangıç ​​rejimlerinin bir listesini de sunmaktadır.

Başlangıç ​​tedavisi için birçok mükemmel seçenek göz önüne alındığında, belirli bir hasta için bir rejimin seçimi virolojik etkinlik, toksisite, hap yükü, dozaj sıklığı, ilaç-ilaç etkileşim potansiyeli, direnç testi sonuçları, eşlik eden hastalıklar, erişim ve maliyet gibi faktörler tarafından yönlendirilmelidir. 

Daha önce ART kullanmamış ve uzun etkili intramusküler kabotegravir (CAB) ve rilpivirin (RPV) tedavisine başlamak isteyen hastalar, oral ve ardından enjekte edilebilir CAB ve RPV'ye geçmeden önce, öncelikle başka bir rejimle viral baskılanmaya ulaşmalıdır.

ART, kronik HIV enfeksiyonu (AIII) olan kişiler için önerilen kombinasyon rejimlerinden biriyle başlatılmalı. Sağlık hizmeti sağlayıcıları, ART'ye başlayan bireyleri viral baskılanmayı elde etmek ve sürdürmek için uyumun önemi konusunda bilgilendirmelidir (AII). Mümkünse, rejimin seçimine rehberlik etmek için ARV ilaç direnci testi sonuçları veya kaynak kişinin virüsünün direnç örüntüsü kullanılmalıdır. Çocuk doğurma potansiyeli olan tüm kişiler, ART'ye başlamadan önce bir gebelik testi yaptırmalıdır (AIII).

İlaç direnci ve HLA-B*5701 testi sonuçları elde edilmeden önce ART'ye başlanacaksa, aşağıdaki rejimlerden biri uygun seçenektir (AIII):

DTG (emtrisitabin [FTC] veya lamivudin [3TC]) artı (tenofovir disoproksil fumarat [TDF] veya tenofovir alafenamid [TAF])

BIC/TAF/FTC

Güçlendirilmiş darunavir (DRV) (FTC veya 3TC) artı (TAF veya TDF)

DTG iyi bir tedavi seçeneğidir çünkü DTG dirençli HIV'in bulaşması nadirdir ve DTG, raltegravir ve elvitegravir'den daha yüksek bir direnç bariyerine sahiptir.  ART-naif katılımcılarda yapılan in vitro  çalışmalar ve klinik denemelerden elde edilen verilere dayanarak, DTG gibi BIC'nin de yüksek bir direnç bariyerine sahip olması öngörülmektedir. Ancak, şu anda BIC direnç bariyerini tanımlayan klinik veriler ve deneyimler nispeten sınırlıdır.

Botsvana'dan gelen ön veriler, gebe kalma sırasında DTG alan kadınların doğurduğu bebeklerde nöral tüp defektleri (NTD'ler) için artmış risk (%0,9) olduğunu göstermektedir. Ancak takip verileri, gebe kalma sırasında DTG maruziyetiyle ilişkili NTD'lerin yaygınlığının daha düşük (%0,3) olduğunu, ancak DTG içermeyen ARV rejimlerine kıyasla (%0,1) hala biraz daha yüksek olduğunu göstermiştir.  

Farmakolojik olarak güçlendirilmiş proteaz inhibitörü (PI) tabanlı bir rejim (örneğin, güçlendirilmiş DRV) de bir seçenektir, çünkü PI'lere karşı direnç yavaş yavaş ortaya çıkar ve PI'lere karşı klinik olarak önemli bulaşan direnç nadirdir. Abakavir/3TC, hastanın HLA-B*5701 negatif olduğu bilinmediği sürece akut HIV enfeksiyonunun ampirik tedavisinin bir parçası olarak önerilmez - akut enfeksiyonu olan kişiler bakım için başvurduğunda nadiren mevcut olan bilgi. Bu nedenle, TDF/FTC veya TAF/FTC genellikle bu ortamda bir omurga olarak önerilir. Kronik HIV enfeksiyonu olan kişiler için önerilen temel laboratuvar testleri yapılmalıdır (bkz.  Antiretroviral Tedavi Alan HIV'li Hastaların İlk Değerlendirmesi ve İzlenmesi için Laboratuvar Testleri ). HBV/HIV koenfeksiyonu olan kişiler, ART rejimlerinin bir parçası olarak TDF/FTC veya TAF/FTC'de kalmalıdır.

HIV negatif bireylerde TDF/FTC'nin maruziyet öncesi profilaksi (PrEP) olarak kullanımının artması göz önüne alındığında, [ 21 , 22 , 23 ]  bazı kişilerde PrEP için TDF/FTC alırken erken enfeksiyon teşhis edilebilir. Bu ortamda, ilaç direnci sonuçları özellikle önemlidir; ancak, yukarıda listelenen rejimler direnç testi sonuçlarına bağlı olarak makul tedavi seçenekleri olarak kalmaya devam etmektedir.

Tedavi Rejim seçimi aşağıdakilere göre kişiselleştirilir:

Virolojik etkinlik

Toksisite

Hap yükü

Dozlama sıklığı

İlaç-ilaç etkileşim potansiyeli

İlaç direnci test sonuçları

Eşlik eden hastalıklar

Gebelik

Belirli durumlarda, aşağıdakileri içeren belirli fırsatçı enfeksiyonlar için profilaksi endikedir:

Pnömokystis jiroveci

Toksoplazma

Mycobacterium avium kompleksi

Mantar ve viral enfeksiyonlar: Bu enfeksiyonlar için profilaksi rutin olarak gerekli olmasa da, bazıları kriptokokoz ve endemik mantar enfeksiyonlarına karşı koruma sağlamak için CD4 T hücre sayısı 50/µL'nin altında olan hastalarda flukonazol önermektedir. Oral flukonazol, Candida enfeksiyonuna karşı rutin birincil profilaksi için önerilmemektedir. ART uygulaması ve bağışıklık restorasyonu hastalığı önlemede etkilidir. ART alacak veya almayacak hastalarda CMV enfeksiyonu için oral valgansiklovir birincil profilaksisi önerilmemektedir. [ 24 ]

Ek tedavi önlemleri şunları içerir:

Fırsatçı enfeksiyonların tedavisi (belirli patojene yönelik)

HIV lipodistrofisinin tedavisi (tesamorelin)

Herpes simpleks virüsü 2 (HSV-2) enfeksiyonu için baskılayıcı tedavi (asiklovir)

HIV ile ilişkili ishalin tedavisi (krofelemer )

CDC, HIV maruziyet sonrası profilaksi (PEP) ve HIV maruziyet öncesi profilaksi (PrEP) rejimlerini önermiştir. 

PEP ilaç rejimleri şu şekildedir:

Tercih edilen seçenek 1: Dolutegravir artı tenofovir disoproksil fumarat/emtrisitabin (TDF/FTC; Truvada)

Tercih edilen seçenek 2: Raltegravir artı Truvada (TDF/FTC)

Alternatif: Truvada (TDF/FTC) artı darunavir (Prezista) artı günlük ritonavir